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会议文章

我国结直肠癌的流行病学现状与早期诊断

转自《医学参考报消化内镜学频道》

上海长海医院消化内科 李兆申         

我国结直肠癌流行病学现状

结肠癌是常见消化道肿瘤,不地国家地区的发病率相差较大。在两方发达国家,结直肠癌是仅次肺癌的第二位恶性肿瘤。而在发展中国家,结肠癌发病顺位也居前5。在发达国家(美国、欧盟)性和女性发病率逐年降,日本和中国大肠癌的发病率较其他洲国家偏髙,并呈现上升趋势。日本结肠癌在过去40年中明显升高,其中男性发病增加96%,女性发病率增加46%。

中国的发病率为9.2-17.0/10万,男女比例约为12:1。我国直肠癌比例高发达国家,近年来略有下降,直肠癌的比例高于结肠癌。在低危地区,结、直肠癌比例约为1:1而在高危地区则约为2:1这样的数据与西方发达国家类似。

中国各地区结直肠癌的发病率相差较大,以香港为最高,他高发区依次为上海、北京、浙江、辽宁、吉林、黑龙江等,与经济发展水平及饮食习惯有关。而相对低发区包括甘肃、青海、内蒙古、宁夏等省份(图1)。

 

我国结直肠癌早期诊断现状

结肠癌预后与分期关系密切。早期肿瘤局限在肠壁的患者术后5年的生存率达91%,已有淋巴结转移或周围组织转移时为70%,有远处移者5年生存率降至11%。显然高危人群筛检的普及是高早期珍断率、减少死亡率及延长生存时间的重要因素之一。早期诊断、早期治疗,可降低死亡率和病死率。

结直肠癌早期诊断存在诸多困难。首先,结直肠癌无特异症状,常见的报警症状如排便习惯或粪便性状的改变,腹痛、腹块、贪血、消瘦、乏力、水肿、低蛋白血症等因出现较晚而早期诊断价值较低。长海医院内镜中心10,603例肠镜检查提示,结直肠肿瘤的形成并无特异性伴随症状。

此外,研究发现75%的患者发病前无明显的危险因素,同时相当多的早期大肠痛和癌前病变无任何症状,50岁以上病例占93%有研究表明,筛检可提高早期诊断率,降低病死率。如果每一位50岁以上的普通人群都能定期进行筛检,可以减少60%的病死率,筛检可以使5年生存率提到90%。因此,除高危人群筛查外,必须开展无症状人群筛查。

发达国家不断加强全民筛查的力度,美国是筛查工作开绐最早政府支持力度最大的国家,全国的筛査率占应筛査人群的40%根据其2000-2007年的统据,美国的早期诊断率为39%,而5年生存率为64%。日本40年中结直肠癌早期诊断率也有较大提升,1973年为3.8%,1997年为10.3%, 2006又增加到了12.5%。相比之下,我国在2002-2007年间的早期诊断率<10%,5年生存率为42%。我国与发达国家(日本、美国等)相比,存在较大差距。虽然我国的结直肠癌早期诊断近年略有上升,但仍低于发达国家水平,且地区间存在差异较大。目前筛査方法已经规范,而筛查力度不够、范围过窄,筛查不规范,大众对筛査的认识也普遍不足。

海宁市对4,076例高危人群20年的预研究(1978-1999年)发现,直肠癌的发病率与死亡率较70年代59.17%71.80%1989年起始的嘉善县筛检对照研究,8年后筛查大肠癌累积死亡率较对照区低14.7%直肠癌较对照区低31.2%。

 

对我国及直肠癌早期诊断的思考

社会人口、 态度信念、社会因素、个人因素、程序因素等可影响筛查行为和意愿。国内筛查存在诸多问题。首先,肠镜筛查尚未被社会大众接受。2004年杭州城区社区居民筛查:应答率仅17.8%,肠镜检查的顺应性仅2.8%2005-2006年北京市4个试点社区开展了大肠癌筛查,存在居民积极性不离,参与筛查率低的问题。而“十一五”国家科技支撑计划“大肠癌筛查工程”也面临尴尬境地:原计划6居民中进行问卷初筛,但目前只有杭州市下城区近2万居民接受了调查;2, 412位居民经过筛査被列为大肠癌高危对象,专家电通知提供免费肠镜检査以确诊病情,但“苦口婆心”劝说之后,只有886人接受了免费检查。因此,需强化医师对大肠癌筛查的处理原则,并进一步向患者宣教。增强大众对大肠癌的认识,特别是高危人群,应定期检查粪便隐血,必要时结肠镜随访筛査早癌。

 

筛检技术发展

新的更为精确的粪便或血清检查等非侵入性检査将更为普遍的用于筛查CT MRI等放射性检查与结肠镜等侵入性检查则需要提高敏感度、特异度而应用于初筛阳性人群或高危人群。

粪大肠脱落细胞DNA标志物检测的优点是标志物恒定,灵敏度、特异度较高,依从性好。也存在费用高,且基因检测数目及更特异基因的选择问题。美国2008年结直肠癌筛査指南已将粪便DNA检列为筛査手段之一。

结肠镜筛查结直肠癌是美国胃肠病学会推荐的筛查方法存在检査费用较高,需要进行肠道准备,病人可能有痛苦或需耍麻醉或镇静、可能出现出血和穿孔等并发症(0.1%)、学习曲线长等问题。但通过常规内镜结合如色素放大、窄带成像、自发荧光成像、共聚焦显微等方法可以达到较为满意的诊断率(图2)。

 
 

规范

新版的中国早期大肠癌内镜诊治共识意见对诊断早期大肠癌的内镜技术,早期大肠癌的内镜下形态分类,早期大肠癌及大肠癌前病变内镜治疗指征,内镜随访的方法与局期等做了详细的介绍。这个共识比较贴近我国现状,与日本的规范仍有差距,需耍根据国内诊疗技术的进歩及流调数据的更新定期谰整,并据此出台指南。

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