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会议文章

经气道肺部介入诊断新进展

 作者:北京协和医院呼吸内科 彭敏整理 蔡柏蔷审阅 来源:中国医学论坛报

第六届北京协和呼吸病学峰会暨第二届美国胸科医师学会(ACCP)呼吸与危重症最新进展临床峰会于20114910日召开。本次呼吸峰会与往届会议不同,大会通过ACCP直接邀请了国外多位大师级专家到会讲演,其中包括美国胸科医师学会现任主席和候任主席。会议演讲题目是由中方专家选自ACCP年会中的核心讲题,并直接向ACCP提出。

来自美国杜克大学医学中心内科的瓦希迪(Wahidi)教授就肺部介入诊断和恶性胸膜腔疾病诊治新进展等进行了精彩讲演。非小细胞肺癌分期对于肿瘤治疗方案选择和预后判断非常重要。虽然纵隔淋巴结分期的金标准仍然是纵隔镜,但随着对已有技术的深入研究及新技术的不断引入,呼吸科医生已经有更多的方式获取有意义的病理标本,以协助肿瘤诊断及分期。

常规经支气管针吸活检

常规经支气管针吸活检(TBNA)取样方法  突刺法(图1):鞘管伸出活检孔道,穿刺针伸出鞘管,针对准穿刺部位,气管镜保持不动而鞘管和针同时向前送,穿透气道壁;② 推进法(图2):鞘管伸出活检孔道,穿刺针伸出鞘管,气管镜、鞘管和针同时向前送,穿透气道壁;③ 鞘管贴近气道壁法(图3):鞘管伸出活检孔道并且贴近气道壁,气管镜保持不动,向前送针穿透气道壁;④ 咳嗽法(图4):鞘管伸出活检孔道,穿刺针伸出鞘管,要求患者咳嗽,同时采用突刺法或者推进法使针穿透气道壁。


TBNA可穿刺的淋巴结包括气管旁淋巴结、隆突下和叶淋巴结。

影响TBNA阳性率的多种因素 TBNA阳性率随淋巴结增大而增加。TBNA阳性率与淋巴结部位和穿刺次数有关。隆突下淋巴结和右侧淋巴结(特别是右侧气管旁)TBNA阳性率最高;穿刺5次的活检阳性率可达97%。此外,快速现场细胞学检查可提高TBNA阳性率。

提高穿刺阳性率的技巧 相关技巧包括影像学与支气管镜相结合,如翻转胸部CT;穿刺针角度尽可能垂直,穿刺针与气道壁夹角>45°;经培训的辅助人员与支气管镜操作者合作和交流。

操作中避免污染的措施 相关措施包括到达观察部位前不吸引,先行TBNA再行其他操作,先行最高组淋巴结TBNA及撤针前消除负压。

TBNA 风险 TBNA是一种比较安全的介入诊断方法。少见并发症包括出血、气胸、纵隔气肿和操作后发热。严重并发症发生率仅为 0.26%

  

支气管内超声

支气管内超声类型 支气管内超声(EBUS)包括环形超声和凸面探头超声两种类型。凸面探头超声整合于特制支气管镜前端,进行实时超声引导下TBNA活检。超声频率为7.5 兆赫、分辨率低但穿透力强。

凸面探头EBUS支气管镜 此类支气管镜外径为6.7 mm,前端外径为6.9 mm,活检孔道直径为2.0 mm,配有特制一次性穿刺针。超声探头可直接接触支气管壁,或通过充水球囊接触气道壁进行观察。探测方向为一扇形区域,探测方向与插入方向平行,产生50°的影像,与支气管镜长轴垂直。多普勒影像可区别血管与组织。

支气管镜的观察方向与正前方成30°角 ,操作者视野前端有超声探头,超声影像和光镜影像可同时显示在屏幕上。但与目前标准支气管镜相比,光镜的成像质量较差。

实时超声引导 TBNA EBUS-TBNA EBUS支气管镜通过口腔进入气道。操作者先行常规支气管镜检查,完整观察气管支气管树,之后换用超声支气管镜定位穿刺目标进行穿刺。

EBUS-TBNA临床应用 EBUS-TBNA可用于肺癌患者淋巴结分期,原因不明的肺门和纵隔淋巴结肿大诊断,以及纵隔肿瘤诊断。目前大量研究证明,EBUS-TBNA 在肺癌分期中的作用显著。EBUS-TBNA对肺癌分期的敏感性为93%,特异性为100%

EBUS-TBNA对其他纵隔疾病,如淋巴瘤、结节病和感染等也有重要诊断作用。研究表明,EBUS-TBNA诊断淋巴瘤的敏感性为57%,特异性为100%;诊断结节病的敏感性为85%,其作用优于常规TBNA。此外,EBUS-TBNA还可用于诊断肺动脉中央部分的肺栓塞。

EBUS-TBNA并发症 EBUS-TBNA非常安全,无并发症报告,但有个别患者感染的报道,如隆突下肿物患者在EBUS-TBNA后出现感染性心包炎和心包积液,中间段支气管后部肿物患者在EBUS-TBNA后出现肿瘤部位感染。感染的可能原因为口腔污染物进入淋巴结或肿物引起感染。EBUS-TBNA后菌血症发生率为7%,与常规可弯曲支气管镜检查报告的菌血症发生率相当。

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